Det var i november förra året på Glimringe vård- och omsorgsboende i Limmared som den anmälda händelsen inträffade. Enligt rapporten var det en natt med mycket larm, både nattlarm och sensorlarm.
Personalen var upptagen med en vårdtagare då en annan larmade. Detta larm noterades inte av personalen. Vårdtagaren larmade ytterligare två gånger med en kvarts mellanrum, utan att personalen noterade detta. Orsaken var att de var fullt upptagna av andra vårdtagare som larmade via trygghetslarm för att få hjälp och andra sensorlarm.
Dagen efter uppmärksammades personal av områdeschefen på att de hade missat att besvara larm från en vårdtagare, sedan denne berättat om nattens obesvarade larm.
Kommunens utvecklingsledare Anna-Clara Ringnes ska nu utreda händelsen. Syftet är att få svar på frågorna vad som hänt, varför det hände samt vad som kan göras för att undvika liknande händelser framöver.
– Dessutom ska jag bedöma huruvida händelsen ledde till en allvarlig personskada eller om det var risk för en allvarlig personskada, säger Anna-Clara Ringnes. Om så är fallet kommer vi att göra en anmälan till inspektionen för vård och omsorg.
I det här fallet är för tidigt att säga något om detta, enligt Anna-Clara Ringnes.
- Men att döma av rapporten är händelsen allvarlig. Det är fråga om ett larm från en vårdtagare som inte nått fram. Det är allvarligt eftersom det handlar om grundläggande trygghet för den enskilda att larm gör att man får hjälp, säger Anna-Clara Ringnes.
Antalet rapporter enligt lex Sara ökar i Tranemo kommun. Men orsaken behöver inte vara att det begås fler misstag inom vården, enligt Anna-Clara Ringnes.
– Tvärtom kan det vara ett tecken på en ökad medvetenhet hos personalen. Efter att vi varit ute och informerat om vikten av att anmäla enligt lex Sarah ser vi som regel en ökning av sådana anmälningar. Det tycker vi är bra. Därför kan fler anmälningar i själva verket vara ett tecken på förbättrad kvalitet.
Syftet med anmälan är heller inte att hitta enskilda syndabockar, enligt Anna-Clara Ringnes.
– Istället handlar det om att titta på hur organisationen fungerar. Rapporter enligt lex Sarah gör det möjligt att hitta områden som kan förbättras, säger hon.
Lex Sarah är en bestämmelse i Socialtjänstlagen som innebär att den som arbetar med att ge service och omvårdnad inom socialtjänstens område är skyldig enligt lag att rapportera missförhållanden och risk för missförhållanden i verksamheten.
Om utredningen visar på ett allvarligt missförhållande eller påtaglig risk för att ett allvarligt missförhållande kan uppstå ska det anmälas till Inspektionen för vård och omsorg.
(Källa: 1177)
